요즘 어린이보험에는 잘 안 보이는 특약입니다.
언제부턴가 특약에서 빠졌습니다.
대체할 수 있는 특약도 많고, 피부질환수술비 특약 가입금액이 높지 않아서 큰 관심은 없었으나, 과거에 어린이 보험(태아보험 포함)을 종합형으로 가입한 분들은 대부분 선택했습니다.
보험료도 상당히 저렴했습니다.
10만원 보장에 20원도 안 되었으니….가입할 땐 무슨 담보인지 몰랐는데 성장하면서 피부질환 수술을 받고 증권을 살펴보다가 엇, 피부질환수술비 특약이 있는 것을 발견하고 ‘생각지도 못한 보험금을 받을 수 있겠네.’ 설렌 마음으로 보험금을 청구합니다.
그런데, 이 특약 ‘피부질환수술비’. 생각보다 보험금을 수령하기 만만치 않습니다.
이유는 2가지 (약관상 보장대상 질병의 범위, 치료법상 수술 인정 여부)인데요. 왜 그런지 약관을 토대로 알려드리겠습니다.
피부질환수술비 특별약관
[보험금의 지급사유]● 회사는 피보험자가 보험기간 중에 피부질환의 정의 및 진단확정에서 정한 피부질환으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 보험가입금액을 피부질환수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
[수술의 정의와 장소]● 수술이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
● 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법도 포함됩니다.
● 흡인 (주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자 (바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치, 신경차단은 제외합니다.
[피부질환분류표]
대상이 되는 질병분류번호1. 피부 및 피하조직의 감염L00~L082. 수포성 장애L10~L143. 피부염 및 습진L20~L304. 구진비늘 장애L40~L455. 두드러기 및 홍반L50~L546. 피부 및 피하조직의 방사선 관련성 장애L55~L597. 피부 부속물의 장애L60~L758. 피부 및 피하조직의 기타 장애L80~L99
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※ 참고로 L41.2 (림프종 모양 구진증)을 보상대상에서 제외하는 약관도 있음.
Alexas_Fotos, 출처 Pixabay
먼저 약관의 주요 내용을 분석해 드리겠습니다.
황팀장의 예리한 약관 분석1. ‘수술 1회당 지급’에 주목할 필요가 있습니다.
보통 여느 질병수술비나 질병종수술비등은 동일 질병으로 수술을 한 경우 365일이 지나야 재보상이 가능한데, 피부질환수술비 약관은 수술 회당 지급한다고 되어 있습니다.
재수술에 대한 예외 조항이 없습니다.
약관 내용만으로는 오늘 수술하고 며칠 후 다시 수술해도 보상이 되어야 합니다.
2. ‘수술의 정의는 다른 약관과 동일합니다.
’아마 황팀장 포스팅에서 수술의 정의 관련 내용만 수 십 개 작성을 한 듯합니다.
이 부분에 대해선 별도로 언급하지 않겠습니다.
참고로 최신 수술기법이라 함은 신의료기술 전체를 수술로 인정하는 것은 아니라는 점. 기억하세요.신의료기술 중 최신 수술기법에 해당하는 것을 포함한다는 내용입니다.
(아래 포스팅 참조)3. ‘피부질환분류표를 보면 L코드만 해당됨을 알 수 있습니다.
’한국표준질병사인분류에 의하면 피부질환 관련 코드는 주로 L코드와 D코드로 나뉩니다.
L코드는 피부 및 피하조직의 질환에 해당되고, D코드는 신생물로 분류되는 질환입니다.
L코드에 속하는 피부질환으로는 (물론 의사에 따라 진단코드가 달리 나오기도 합니다만.) L72.0 (표피낭), L02(피부의 농양, 종기 및 큰 종기), L84 (티눈), L72.2 (다발피지낭종), L70 (여드름), L41 (유사 건선), L50 (두드러기)등이 있고,D코드에 포함되는 피부질환으로는 D21 (결합 조직 및 기타 연조직의 기타 양성신생물), D17 (지방종), D23.5 (쥐젖), D18 (피부 및 피하조직의 혈관종), D23 (피부의 기타 양성신생물)등이 있습니다.
피부질환수술비 약관은 D코드를 포함하지 않기 때문에 D코드 피부질환은 (수술에 해당된다 하더라도)모두 보상이 되지 않습니다.
아울러 Q82.5 (선천성 비신생물성 모반)도 포함하지 않습니다.
Simon, 출처 Pixabay 그렇다면 L코드는 모두 보상이 될까?L코드에 포함되는 피부질환 중 염증성 질환(아토피염, 지루성피부염, 접촉성피부염, 건선 등)치료는 대부분 약물치료를 하기 때문에 제외될 터이고,농양을 빼내는 것은 배액이라 하여 수술로 인정하지 않을 터이고,표피낭종 제거해서 당연히 보상받는다고 생각했는데 의사가 D코드로 발급해서 못 받을 수도 있고,L코드로 진단 받아 이젠 당연히 보상되겠지 했는데 레이저 치료라 하여 수술의 정의에 해당이 안된다고 면책하고.그나마 확실한 것은 티눈제거 (L84)정도 무난하게 보상받을 수 있습니다.
이 또한 티눈 냉동응고술을 수술로 인정한 판례가 없었다면 과연 보상을 해주었을까….,하는 생각을 해봅니다.
보험료가 워낙 저렴한 장점이 있으나 피부질환으로 수술한 경우에 대부분 보상이 될 거라 믿고 있는 분들께 실망을 안겨줄 수 있습니다.
설령 L코드 질병으로 치료했더라도 수술 치료 방법상 문제로 보험사와 이견 (수술의 정의에 해당되는지 여부)이 발생하기도 합니다.
의사에게 질병코드 변경을 요청한다고요?의사가 보험약관을 살피면서까지 환자의 진단코드를 확정할 필요는 없겠죠. 중대한 질병이 아닌 일상 생활 질환의 경우 의사가 깊이 고민하여 진단을 내리지 않기 때문에 가끔은 주관 소견에 따라 코드가 왔다갔다 하는 것 같습니다.
확인요청 타이밍이 중요합니다.
의사가 이미 진단을 내리고 진단서를 발급하여 보험금 청구를 한 후에 면책 (보장대상에 포함이 안된다는 이유로)이 되어, 다시 병원을 찾아 진단명 (질병코드)을 변경할 수 있는지 요청하면, 의사도 난감해합니다.
‘뻔히 알겠죠. 보험문제구나…..’ 멀쩡한 진단명을 고쳐달라고 하는 것은 보험말고 뭐가 있을까요?기본적으로 의사는 보험사와 엮이는 것을 싫어합니다.
찾아와서 꼬치꼬치 묻고…,환자를 치료해 주었을 뿐인데, 환자의 보험 문제까지 관여하여 시간을 허비하고 싶지 않을 것입니다.
당연히 짜증나죠.이땐 치료를 받기 전에 약관을 먼저 확인하고, 치료를 받으면서 진단서가 발급되기 전에 물어보는 것이 낫습니다.
”저의 질병코드가 무엇인가요?””**코드로도 볼 수 있나요?”개별 보상상담은 해드리지 않습니다.
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